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Santé-solidarité : Le rapport qui remet tout à plat



Tahiti, le 7 janvier 2020 - Tahiti Infos dévoile le contenu du rapport de la mission d’appui de l’Igas, de l’IGF et de l’Iga demandée par le président de la Polynésie pour établir un « diagnostic partagé de la situation de la protection sociale généralisée ». Un exercice de fond qui remet le système de santé et de solidarité à plat, dans l'optique de la signature d'une nouvelle convention entre l'Etat et le Pays pour faire jouer la « solidarité nationale ».
 
Dans le cadre de la poursuite du partenariat Etat-Pays en matière de santé et de solidarité, Edouard Fritch avait sollicité en décembre 2017 une mission d'appui des trois inspections générales pour réaliser un diagnostic et définir un plan d'actions. Une convention triennale 2015-2017, prolongée depuis, avait acté le retour de la participation de l'Etat au financement du Régime de solidarité de la Polynésie française (RSPF) conditionnée à la réalisation des réformes structurelles de la part du Pays. La nouvelle mission avait pour but de proposer les conditions de la poursuite d'un soutien financier et d'établir les principaux axes d'un cadre renouvelé d'intervention de l'Etat dans le système de protection sociale polynésien.
 
  • Système de santé : état stationnaire
 
Le rapport, remis en avril 2019, constate que le redressement économique a engendré des cotisations sociales et des recettes fiscales supplémentaires, que la stabilisation de la situation politique a permis au Pays de mener des réformes et qu'ainsi la protection sociale généralisée a retrouvé une situation équilibrée en 2017 et en 2018. Si les inspecteurs délivrent quelques bons points comme la réforme des conditions d’admission au RSPF conformément aux engagements pris par le Pays dans la convention ou encore la mise en place d’instances et d’outils de régulation comme agence de régulation de l’action sanitaire et sociale (ARASS), ils ne manquent pas de pointer du doigt les risques et les faiblesses du système de santé polynésien, parfois déjà relevées dans le précédent rapport de 2014. Equilibres des comptes sociaux, réforme des retraites, problèmes d'organisation des évasans, fonctionnement du CHPF, préparation de la PSG2, tout est passé au crible des experts qui formulent une vingtaine de recommandations pour améliorer le système actuel.
 
  • Retraites : Et maintenant la tranche B
 
Si le rapport note que la réforme des retraites intervenue en 2018, non sans avoir un petit coup d'arrêt du fait d'une certaine résistance de la part des syndicats, permet d'assurer l’équilibre de la tranche A (régime de retraite de base des salariés) jusqu’en 2030, il relève que « l’impact de cette réforme sur la tranche B (retraite complémentaire par points (...), qui couvre 38 % des salariés) est toutefois insuffisant pour assurer sa pérennité, et l’équilibre global, sensible aux paramètres démographiques et économiques ». Une faiblesse qui requiert donc « un suivi vigilant ». Sans formuler de recommandations précises et concrètes, la mission d'inspection préconise prudemment de faire évaluer au sein du nouveau Conseil d’orientation et de suivi des retraites, qui a connu quelques soucis de création, les réformes nécessaires au rétablissement de l’équilibre de cette tranche B.
 
  • CHPF et cliniques : Gonflés aux blocs 
 
Alors qu'une nouvelle directrice, Claude Panero, vient d'en prendre la tête, la mission appelle également l’attention du Pays sur la situation du CHPF, dont les finances se sont durablement dégradées depuis 2014. Un établissement qui ne peut plus compter sur une hausse des tarifs appliqués aux personnes non affiliées à la protection sociale généralisée (essentiellement les fonctionnaires d’Etat) et qui doit mettre en place système de tarification plus transparent. Le développement du CHPF doit aussi et surtout « être également mieux articulé avec l’offre hospitalière ou libérale privée et avec le maillage territorial des structures publiques de santé dans les îles ». Evoquant longuement les raisons de l'échec de la consultation en mai 2017 par la ministère de la Santé pour la constitution d'un pôle privé unique conformément au schéma d'organisation sanitaire et regroupement les cliniques Paofai et Cardella, le rapport de la mission d'inspection insiste ainsi sur la nécessité de « créer les conditions d’un projet de regroupement des cliniques privées autour d’un projet médical partagé » et recommande pour cela de « missionner un cabinet ou une autorité indépendante afin d'accompagner le projet de regroupement des cliniques autour d'un projet médical commun partagé ».
 
Une expertise extérieure qui permettrait d'éviter que la consultation soit passée « dans des conditions qui ne permettaient pas la réception d’offres crédibles, en l’absence de cahier des charges détaillé et avec un délai de seulement un mois pour soumettre les candidatures, délai trop court compte-tenu de la complexité du projet » comme ce fut le cas en 2017. Une feuille de route qui risque de tendre quelques rapports en interne au centre hospitalier aussi, puisque le document préconise, en ce qui concerne les gardes et astreintes, de « ne pas laisser perdurer un dispositif générateur de pratiques individuelles peu contrôlées (transformations des astreintes en gardes) entraînant des surenchères coûteuses et de l'iniquité » mais également de « faire évoluer le mode de rémunération de professionnels de santé en introduisant une part liée à l’atteinte d’objectifs de santé publique ». Des changements de règles de fonctionnement et de philosophie qui nécessiteront probablement de la nouvelle directrice beaucoup de concertation et de force de persuasion auprès des praticiens.
 
  • Evasans : Appel à la solidarité nationale
 
Si l'organisation du système sanitaire reste de la compétence du Pays, la mission considère que « l’effort de solidarité nationale au bénéfice de la Polynésie ne doit pas être relâché compte-tenu de sa situation sanitaire et sociale et des difficultés qu’elle rencontre pour surmonter certains handicaps structurels ». Des handicaps qui engendrent des surcoûts difficilement chiffrables mais que les interventions de l’Etat peuvent contribuer à compenser pour l’accès de tous aux soins. Compte tenu de leur poids dans la dépense maladie et de la limitation interne des moyens aériens pour les assurer, les évasans inter-iles et internationales sont au premier rang des préoccupations pouvant justifier un effort de la solidarité nationale. Un engagement différent avec notamment l'idée d' « envisager la prise en charge par l'Etat d'une partie du surcoût des frais de transport des evasan inter îles et des frais indirects des evasan internationales » ou encore de privilégier dans le cadre de la prochaine convention Etat-Pays « une logique de financement de projets en soutien des politiques sanitaires et sociales en Polynésie » en proposant des aides à l'investissement ou des appuis techniques.
 
  • Nouvelle convention : plus respectueuse, plus longue
 
Su ce dernier point, la mission des trois inspections avait en effet pour objectif de procéder à l’évaluation de la convention passée en 2015 entre l'Etat et le Pays et de proposer les conditions et les principaux axes de la poursuite d’un soutien financier renouvelé de l’Etat au-delà de 2018. Le diagnostic de la convention passée est assez sévère puisque son pilotage « a été source d’incompréhensions et de frustrations réciproques », et puisque sa mise en œuvre a été très partielle, « certains engagements ont été respectés et d’autres ont été écartés ou sont encore à concrétiser » avec des modalités d'évaluation qui « auraient mérité d’être mieux précisées et appuyées par des indicateurs de résultats ».
 
La mission s’est ainsi souvent appuyée sur le bilan déclaratif communiqué par le Pays à l’occasion des différents comités de pilotage et non sur des données fiables. Le chiffrage de ces surcoûts structurels qu’engendre la situation géographique et archipélagique singulière de la Polynésie française reste « aléatoire et peu opérationnel pour fonder un soutien de l’Etat au Pays ». Compte tenu de cette expérience, le rapport insiste sur la nécessité de « prévoir des modalités de suivi des engagements respectueuses du principe organisationnels et de rythme de mise en place ». Il propose en premier lieu la signature d'une convention pour une durée plus longue –5 ans au lieu de 3– afin de donner le temps suffisant pour concevoir et mettre en œuvre des réformes structurelles mais également pour produire les éléments d’évaluation sur des objectifs précis et mesurables de santé publique et non limités à des objectifs financiers. Des constats et recommandations que Tahiti Infos va explorer dans une série d'articles développés ces prochains jours. 

​Dans l’attente d’une nouvelle convention

La mission Iga, Igas et IGF en Polynésie en 2018.
La mission Iga, Igas et IGF en Polynésie en 2018.
Le rapport de la mission Igas, Iga et IGF rendu en avril 2019 intervient dans la continuité des discussions sur l’accompagnement par l’Etat du système de santé et de solidarité de la Polynésie française au titre de la « solidarité nationale ». Un débat épineux entamé depuis le retrait de l’Etat du financement du régime de solidarité en 2008. Ce n’est ensuite qu’en 2015 que l’Etat a acté son retour au financement du RSPF à hauteur de 1,4 milliard de Fcfp par an pendant trois ans, pour aider le Pays à résorber le déficit du régime. En février 2017, dans les derniers mois de l’application de la convention, un accord a été passé entre le gouvernement polynésien et le gouvernement central à Paris pour réfléchir à une convention plus globale, qui ne serait plus seulement axée sur le financement du régime de solidarité, mais sur l’accompagnement du financement de la santé et de la solidarité en Polynésie française au titre de la fameuse « solidarité nationale ».
 
Selon nos informations, le Pays défend l’intervention de l’Etat au titre de cette solidarité nationale autour de trois axes : premièrement le surcoût de la projection de l’offre de soin sur un territoire aussi vaste que la Polynésie ; deuxièmement le taux de prévalence de certaines maladies comme le diabète, l’insuffisance rénale, les maladies mentales, etc… ; troisièmement le taux paupérisation pécuniaire de la population relevé par le récent rapport de l’ISPF (le fameux 55% de la population des îles du Vent vivant sous le seuil de pauvreté). Sur cette base, le Pays a demandé dès 2017 à l’Etat de mener une mission nationale interministérielle d’appui pour évaluer le système de protection sociale et de santé polynésien. Mission qui s’est déroulée en novembre 2018 avec une délégation composée de Jean-Marie Poulot, de l’Inspection générale de l’Etat (Iga), de Laurent Vechey, de l’Inspection générale des finances (IGF), et de Claude Dagorn, de l’Inspection générale des affaires Sociales (Igas).
 
En avril 2019, la mission a transmis officiellement son volumineux rapport au gouvernement avec dans l’idée que ce document serve de base de négociation pour une future convention cette fois-ci quinquennale. Depuis, pourtant, le récent vote du budget 2020 a vu les élus de l’assemblée, y compris dans les rangs de la majorité, s’inquiéter de l’absence de financement du RSPF pour l’année à venir. Et de concrétisation des discussions autour d’une future convention…

Rédigé par Sébastien Petit le Mardi 7 Janvier 2020 à 19:40 | Lu 2303 fois





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