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Santé: l'Assurance maladie montre les muscles contre la fraude


Crédit Thomas SAMSON / AFP
Crédit Thomas SAMSON / AFP
Paris, France | AFP | vendredi 30/09/2022 - Croisement de fichiers, contrôles de soignants, plaintes contre des centres de santé: l'Assurance maladie a présenté vendredi son plan pour doubler d'ici deux ans le résultat de sa lutte contre la fraude.

Un arsenal pour "protéger le bien commun". Garant de la "bonne gestion" des plus de 230 milliards d'euros de dépenses annuelles de santé, le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme, a souligné lors d'une conférence de presse son "devoir d'amplifier la lutte contre la fraude".

La tendance était plutôt encourageante avant le Covid, avec un montant de "préjudices détectés et stoppés" passé de 150 millions en 2012 à 287 millions en 2019, avant de chuter de plus de moitié en 2020 (128 millions) puis de rebondir l'an dernier (219 millions).

Si le premier semestre 2022 "laisse espérer" un millésime record, il faudra faire encore mieux pour atteindre l'objectif fixé à 500 millions en 2024.

Une partie viendra du croisement automatique de données avec Bercy et l'Intérieur, une "énorme machinerie" qui a permis de cibler 1,6 million d'assurés ces douze derniers mois, dont 300.000 ont été radiés après contrôle.

Mais pour un "impact financier limité", de l'ordre de 70 millions d'euros, a précisé M. Fatôme, qui entend néanmoins resserrer encore les mailles du filet grâce au projet de rapprochement avec le fichier des comptes bancaires.

Dans l'immédiat, le patron de la Cnam mise plutôt sur la reprise des contrôles d'arrêts de travail, en hausse de 50% depuis le début de l'année. Fini de "lever le pied" pour cause d'épidémie, a-t-il expliqué, annonçant de "nouvelles actions" spécifiques sur les arrêts à répétition, notamment pour mal de dos ou syndrome dépressif, trop souvent "injustifiés".

Au passage, tordant le cou à une rumeur persistante, il a assuré qu'il n'y avait "pas de carte Vitale en surnombre" à la Cnam, et à peine plus de 3.000 dans les autres régimes.

Soignants sous surveillance

La marge de progression se situe plutôt du côté des soignants, dont chaque profession est passée au crible, même si "la fraude est le fait d'une petite minorité", a-t-il déclaré.

Après avoir estimé entre 280 et 400 millions par an les "préjudices" causés par les infirmiers, la Cnam a évalué ceux des médecins généralistes à environ 200 millions. Un argument qui justifie le tour de vis sur les téléconsultations, bientôt déremboursées dans certains cas, et dont les adeptes dépassant le seuil de 20% de leur activité seront bientôt rappelés à l'ordre.

Ce montant d'abus présumés sera aussi "une brique de la négociation" cet automne d'une nouvelle convention avec les praticiens, a indiqué M. Fatôme, car "pour atteindre les 500 millions, il faudra des résultats dans l'ensemble des champs".

La sentence vaut aussi pour les ambulanciers, taxis et autres "transporteurs sanitaires", dont les dérives ont été chiffrées à 150 millions par an. En attendant leur tour l'an prochain, les pharmaciens sont tenus à la vigilance sur les "médicaments onéreux": au-delà de 300 euros, la délivrance devra être davantage surveillée dès le mois prochain. A terme, la "prescription numérique" prévue pour fin 2024 devra garantir la "fiabilisation à la source" des ordonnances.

Ce qui n'empêche pas l'Assurance maladie de traquer les officines qui ont abusé des tests Covid depuis un an: 300 ont été contrôlées, pour un montant "d'indus identifiés" de 54 millions d'euros, a-t-il détaillé, signalant que "des procédures sont en cours" contre les resquilleurs.

Même intransigeance à l'égard de certains centres de santé "qui sont manifestement là pour faire de l'argent", parfois au détriment de la santé des assurés. Après les 26 plaintes déposées contre un réseau ophtalmologique, la Cnam entend multiplier les recours judiciaires ou contentieux.

Plusieurs affaires doivent ainsi "déboucher dans les prochaines semaines" contre des enseignes audiologiques et surtout dentaires, sous la menace d'un déconventionnement imminent.

le Vendredi 30 Septembre 2022 à 06:17 | Lu 281 fois